学号

姓名

性别

民族

专科

专业

高考生源地（省、市、县）

身体健康情况

有无违纪处分

联系电话

是否曾服兵役

是否为建档立卡贫困家庭

身份证号

第一志愿

第三志愿

第二志愿

第四志愿

奖励项目

                                         （特指专升本文件中可以用于加分的项目）

奖励等级

奖励分值

辅导员审核意见：

辅导员审核签字：                                                               

                                                                  年  月  日

系部领导审批意见：

                                           系部领导审批盖章：

                                                       年  月  日                                

教务处领导审批意见：

                                               教务处领导审批盖章：

                                                      年  月  日